Sunday, 20 July 2014

Αποχαιρετισμός σε έναν θυμωμένο γιατρό: Arnold Relman 1923-2014

Στις 17 Ιουνίου, ημέρα των 91 γενεθλίων του, πέθανε ο καθηγητής Arnold Relman, μια εμβληματική μορφή της αμερικανικής ιατρικής.

Άτομο ανώτερης ευφυΐας, με πτυχίο φιλοσοφικής στα 19 και πτυχίο ιατρικής στα 22 χρόνια του, ο Relman διακρίθηκε από νωρίς ως κλινικός γιατρός και ερευνητής. Εξειδικεύθηκε στη νεφρολογία και δημοσίευσε πολλές πρωτοποριακές μελέτες πάνω στη φυσιολογία των νεφρών και τις διαταραχές των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας. Κατέλαβε θέσεις ευθύνης σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία της Βοστόνης και της Φιλαδέλφειας καθώς και την αρχισυνταξία του Journal of ClinicalInvestigation, ενός από τα πλέον έγκριτα περιοδικά ιατρικής έρευνας της εποχής. Κατακτώντας την κορυφή της επαγγελματικής ελίτ, εκλέχθηκε πρόεδρος της ιστορικής Ένωσης Αμερικανών Γιατρών καθώς και πρόεδρος δύο υψηλού κύρους επιστημονικών εταιρειών, των American Society for Clinical Investigation και American Federation for Clinical Research– ο μόνος γιατρός στην ιστορία των ΗΠΑ που συγκέντρωσε και τα τρία αξιώματα. Αυτό όμως που σημάδεψε την πορεία τουRelman ήταν η θητεία του ως αρχισυντάκτη στο The New England Journal of Medicine (NEJM), το κορυφαίο ιατρικό περιοδικό, την περίοδο 1977-1991.

Υπό την καθοδήγησή του, το NEJM έγινε το πρώτο ιατρικό περιοδικό που εισήγαγε αυστηρά πρότυπα διαφάνειας στη δημοσίευση ερευνητικών μελετών. Καθιέρωσε την υποχρεωτική δήλωση κάθε δυνητικής σύγκρουσης συμφερόντων των συγγραφέων, όπως η οικονομική σχέση με εταιρείες που θα μπορούσαν να ωφεληθούν από τη δημοσίευση. Ο Relman πρωτοστάτησε στη δημιουργία ενός πυρήνα συνεργατών που αργότερα εξελίχθηκε στη Διεθνή Επιτροπή Συντακτών Ιατρικών Περιοδικών και έθεσε τους τεχνικούς και ηθικούς κανόνες, τους οποίους οφείλουν να ακολουθούν οι συγγραφείς και εκδότες επιστημονικών εργασιών στον ιατρικό τύπο. Υπό τη διεύθυνση του τελειοθηρικού Relman, η κυκλοφορία του NEJM γνώρισε θεαματική αύξηση. Παράλληλα, ενώ διατήρησε τον υψηλότερο συντελεστή απήχησης μεταξύ όλων των ιατρικών εντύπων, το περιοδικό εξελίχθηκε σε βήμα δημόσιου διαλόγου για οικονομικά, κοινωνικά και ηθικά ζητήματα σχετικά με την ιατρική και τις πολιτικές υγείας.

Ζώντας και εργαζόμενος στον σκληρό πυρήνα του γίγνεσθαι της Δυτικής ιατρικής και όντας οξυδερκής παρατηρητής των αλληλεπιδράσεών της με το κοινωνικό και οικονομικό περιβάλλον, ο Relman αντιλήφθηκε γρήγορα τις συνέπειες που θα είχε η εισβολή των δυνάμεων της ελεύθερης αγοράς στον χώρο της υγείας. Η ιδιωτική πρωτοβουλία στις υπηρεσίες υγείας των ΗΠΑ είχε αρχίσει να αποκτά εντυπωσιακή δυναμική το τελευταίο τρίτο του περασμένου αιώνα. Το 1980 δημοσιεύει στο NEJM ένα άρθρο-σταθμό, στο οποίο συνοψίζει τις ανησυχίες του για τις συνέπειες της εμπορευματοποίησης της υγείας. Σε αυτό χρησιμοποιεί τον όρο «νέο ιατρικο-βιομηχανικό σύμπλεγμα» (σε αναλογία με το «στρατιωτικο-βιομηχανικό σύμπλεγμα» του Αϊζενχάουερ) για να περιγράψει την εκρηκτική ανάπτυξη μιας ιδιωτικής «βιομηχανίας» παροχής κάθε είδους υπηρεσιών υγείας (νοσοκομεία, κλινικές χρονίως πασχόντων, υπηρεσίες κατ’ οίκον νοσηλείας, εξειδικευμένα ιατρεία, διαγνωστικά εργαστήρια, μονάδες αιμοκάθαρσης κ.ά.) με βασικό κίνητρο το οικονομικό κέρδος και όχι τις ανάγκες του πληθυσμού. Το «νέο» αυτό σύμπλεγμα ερχόταν να προστεθεί στο «παλαιό» ιατρικο-βιομηχανικό σύμπλεγμα που εκπροσωπούσαν οι εταιρείες φαρμάκων και ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, των οποίων τη χρησιμότητα ύπαρξης – αλλά όχι τις μεθόδους – ο Relman αποδέχεται στα πλαίσια της καπιταλιστικής κοινωνίας.

Η κριτική του Relman επικεντρώνεται στη θεωρία ότι η ελεύθερη αγορά, μέσω των μηχανισμών του ανταγωνισμού και της ελεύθερης επιλογής από τον καταναλωτή, οδηγεί σε βελτίωση της αποδοτικότητας και της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας. Χρησιμοποιεί κλασικά επιχειρήματα: Πρώτον, η υγεία θεωρείται γενικά ως βασικό δικαίωμα όλων των πολιτών και επομένως αποτελεί δημόσιο και όχι ιδιωτικό – εμπορεύσιμο – αγαθό. Για τον λόγο αυτό, άλλωστε, σε ένα μεγάλο ποσοστό, η ιατρική έρευνα και η περίθαλψη χρηματοδοτούνται από δημόσιους πόρους. Δεύτερον, οι καταναλωτές των υπηρεσιών υγείας (οι ασθενείς) δεν μπορούν να θεωρηθούν ως «καταναλωτές» με την έννοια του όρου στην ελεύθερη αγορά του Adam Smith, επειδή η ύπαρξη κάλυψης από ασφαλιστικά ταμεία ή άλλους φορείς μετατρέπει τους ασθενείς από «ορθολογικούς καταναλωτές» σε δικαιούχους που απαιτούν ιατρική περίθαλψη χωρίς να τους ενδιαφέρει το κόστος. Τέλος, η αγορά των υπηρεσιών υγείας χαρακτηρίζεται από μεγάλη «ασυμμετρία πληροφόρησης», η οποία αποτελεί μια από τις σημαντικότερες στρεβλώσεις που οδηγούν σε αποτυχία της ελεύθερης αγοράς: Σε αντίθεση με τους καταναλωτές που ψωνίζουν στα καταστήματα, οι ασθενείς συνήθως δεν γνωρίζουν ποιες ιατρικές υπηρεσίες χρειάζονται – οι γιατροί αποφασίζουν για λογαριασμό τους.

Με δεδομένες τις παραπάνω ιδιαιτερότητες, ο Relman προβλέπει ότι ένα σύστημα υγείας που θα κατευθύνεται από τις δυνάμεις της αγοράς θα οδηγηθεί σε έκρηξη των δαπανών και τελικά σε χρεωκοπία. Παράλληλα, θα μειωθεί η δυνατότητα πρόσβασης σε μη-επικερδείς (αν και απαραίτητες) υπηρεσίες και θα αποκλεισθούν από το σύστημα οι «ασύμφοροι» ασθενείς (ανασφάλιστοι, ταμείου προνοίας, ασθενείς με σύνθετα ή χρόνια νοσήματα), επιτείνοντας τις κοινωνικές ανισότητες. Άλλοι κίνδυνοι είναι ο κατακερματισμός της περίθαλψης, η υπερεξειδίκευση και η υπερβολική έμφαση στην υψηλή (και δαπανηρή) τεχνολογία εις βάρος της προσωπικής φροντίδας. Επιπλέον, μια γιγάντια ιδιωτική βιομηχανία υπηρεσιών υγείας θα αποκτούσε μεγάλη πολιτική δύναμη, ικανή να επηρεάζει αποφασιστικά την εθνική πολιτική υγείας. Εξίσου όμως σημαντικός είναι για τον Relman ο κίνδυνος που η ανεξέλεγκτη εμπορευματοποίηση της υγείας εγκυμονεί για τις επαγγελματικές αξίες του ιατρικού σώματος, τις οποίες θεωρεί ως βασικό συστατικό κάθε αξιοπρεπούς συστήματος περίθαλψης: Τα οικονομικά κίνητρα θα αντικαταστήσουν την ηθική της κοινωνικής λειτουργίας του γιατρού και του νοσοκομείου σε ένα περιβάλλον όπου οι πάροχοι περίθαλψης θα ανταγωνίζονται για την αύξηση του μεριδίου της αγοράς και του εισοδήματός τους.

Η πρόταση του Relman για ένα σύστημα υγείας που θα υπηρετεί τις πραγματικές ανάγκες των ασθενών και της κοινωνίας είναι απλή και βασίζεται σε δύο άξονες: α) Ένας ενιαίος φορέας ασφάλισης υγείας του πληθυσμού, χρηματοδοτούμενος από τα φορολογικά έσοδα του κρατικού προϋπολογισμού και β) Γιατροί που θα εργάζονται σε μη-κερδοσκοπικά ιδρύματα και θα πληρώνονται με μισθό και όχι «κατά πράξη». Θεωρεί ότι, στον χώρο της υγείας, τα συμφέροντα των ασθενών και της κοινωνίας πρέπει να εκπροσωπούνται από τον γιατρό, ο οποίος είναι ο μόνος που διαθέτει την τεχνογνωσία και την εξουσία να αποφασίζει για τις υπηρεσίες και ιατρικές πράξεις που απαιτούνται σε κάθε δεδομένη περίσταση. Για να μπορεί όμως να αντεπεξέλθει στις απαιτήσεις αυτού του ρόλου, ο γιατρός θα πρέπει να απέχει από συγκρούσεις συμφερόντων και κυρίως από κάθε είδους οικονομική σχέση με το ιατρικο-βιομηχανικό σύμπλεγμα. Πιστεύει ότι το ιατρικό σώμα δεν πρέπει να επιτρέψει στους επιχειρηματίες να κατευθύνουν τις τύχες της υγείας, μετατρέποντας τους λειτουργούς της σε απλούς πωλητές και οικονομικά πιόνια.

Σε ένα κοινωνικό περιβάλλον (περιλαμβανόμενου μεγάλου μέρους της ιατρικής κοινότητας) που αποθέωνε την κερδοσκοπική επιχειρηματικότητα, οι απόψεις του Relman βρήκαν περιορισμένη απήχηση. Εντούτοις, συνέχισε να αρθρογραφεί εντατικά, υποστηρίζοντας με σθένος τις θέσεις του και ασκώντας κριτική στο ιατρικο-βιομηχανικό σύμπλεγμα. Το 2002 μοιράστηκε με τη σύζυγό του, Marcia Angel, το βραβείο George Polk (μια από τις μεγαλύτερες διακρίσεις της αμερικανικής δημοσιογραφίας) για ένα άρθρο που δημοσίευσαν στο περιοδικό New Republic, στο οποίο αποδείκνυαν ότι οι φαρμακευτικές βιομηχανίες δαπανούσαν πολύ περισσότερα χρήματα για διαφήμιση και προώθηση των συμφερόντων τους παρά για έρευνα και ανάπτυξη νέων φαρμάκων. Όταν, το 2012, ρωτήθηκε αν είχαν επαληθευτεί οι προβλέψεις που είχε κάνει τρεις δεκαετίες νωρίτερα, ο Relman απάντησε ότι η αισχροκέρδεια στην ιατρική είχε γίνει χειρότερη απ’ όσο μπορούσε να έχει φανταστεί.

Με τον θάνατο του Relman, χάθηκε μια από τις αυθεντικότερες φωνές της συνείδησης του ιατρικού επαγγέλματος. Η σκέψη του θα συνεχίσει να εμπνέει όσους θυμώνουν βλέποντας την ιατρική να κατρακυλά στον κατήφορο του ανορθολογισμού, της εμπορευματοποίησης και της διάβρωσης της επαγγελματικής ηθικής.

Κ. Χριστόπουλος *Ο Κώστας Χριστόπουλος είναι Παθολόγος, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ στο ΓΝΑ "Σισμανόγλειο-Αμαλία Φλέμιγκ"

1 comment:

Blogger said...

QUANTUM BINARY SIGNALS

Professional trading signals sent to your cell phone daily.

Start following our signals right now and make up to 270% per day.